导读

如何正确的开医嘱

一、医嘱和医嘱单的书写内容

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。

（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。

（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱.

（五）医嘱单种类：

1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

3、备用医嘱－－又叫预测医嘱，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。

（六）医嘱书写顺序：

1、长期医嘱：

第一项护理常规，如内科护理，儿科护理

第二项护理级别，如一级护理，二级护理

第三项饮食，如普食，半流食

第四项病重病危，如一般疾病不用写

第五项卧位，如半卧位，绝对卧床

第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入

第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。

2、临时医嘱：

按处理的时间顺序书写。

长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。

（七）医嘱单书写要求

⑴、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。

⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

⑶、长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

⑷、临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。

临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。

⑸、药名用英文、中文、不许用化学分子式，

⑹、可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写，并标明剂型。

⑺、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。

⑻、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。

⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。

⑽、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。

⑾、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果结果，用红色＋－号记录在“（）”中，表示过敏不过敏。两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。

⑿、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记取消字样。

⒀、手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”、，在日期时间栏内写明当天日期时间。

⒁、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。

二、医嘱的书写格式

（一）长期医嘱

护理常规:

整形外科护理常规内科护理常规普通外科护理常规心外科护理常规昏迷护理常规“假体隆乳术后”护理常规静脉复合麻醉后护理

护理级别

特别护理I级护理II级护理III级护理

病危或病重通知

隔离种类

呼吸道隔离眼、鼻、口腔护理（皮肤护理）床边隔离

饮食种类

普食流质饮食半流质饮食或半流食禁食麻醉清醒6h后改半流质饮食低盐饮食糖尿病饮食鼻饲流质饮食高蛋白饮食低盐、高蛋白饮食半流质、高蛋白饮食

是否留陪

留陪一人

体位要求

平卧位半卧位抬高患肢

特殊检查和治疗

测TRPBP，每小时一次

持续低流量吸氧

记24h出入量

限制水入量（毫升/日）

吸痰必要时

鼻导管吸氧3~5升/分钟

测血压、脉搏、呼吸及体温1次/2小时

留置导尿管

留置导尿管接负压瓶

留置镇痛泵

留置胃管接负压瓶

药物名称、剂量和用法

先开口服用药，后开注射用药

（二）临时医嘱

示例：

血液分析+血型

尿液分析

粪常规

心电图

全胸片（正位）

乳腺B超

空腹血糖

凝血四项（PT+APTT+TT+Fbg）

肝功能

乙肝两对半

丙肝抗体

艾滋病抗体

梅毒抗体

肾功能

电解质（K+Na+Cl-Ca++）

胃镜检查

消化内科会诊

中抢救一次

青霉素皮试（）

交叉配血

备“O“型浓缩红细胞2U

与患者谈话并签字

拟于今日14：00在静脉复合麻醉下行假体植入式隆乳术

备皮

术前12小时禁食、4小时禁饮

鲁米那0.1术前30

阿托品0.5mg肌注

来源：医学之声综合整理

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