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CHAPTER01

关于内五

医院内五科

内五科（神经内科）

关于内五

科室比较自由，除了查房时间，其他的可以在空闲电脑上自己操作，了解每个病人的病历，当日医嘱，影像，带教师兄人挺好的，就是话少了点，有什么不懂的可以问他（可以多问）查房的话，由于是说台山话，只能听个四五成，不过一般来说师兄出病房之后会简单说一下病人的状况，有出现新的病症也会着重说一下。

内五的话，还是挺闲的（看完病历啥的话可以自己看看书），一般来说带教一周休两天，然后有一天要上夜班，夜班要是有空会开开小课啥的（一般9点就下班了）

办公室氛围挺好的（可惜不会说粤语啥的）休息处有零食吃（只要够厚脸皮，都可以吃hhh）

因为去的时候有医生休假，所以跟的是同一个带教师兄，然后新的一轮是分别跟不同的师兄，听说人也挺好的！

CHAPTER02

第2章节常见病种

一、中风

（一）、缺血性脑卒中（脑梗）

指局部血液供应障碍，导致该血管供血区脑组织缺血、缺氧性坏死或脑软化。临床表现为急性出现相应的脑功能缺损的症状和体征，如偏瘫、失语等。

分型主要包括：①大动脉粥样硬化型：血管在动脉粥样硬化病变的基础上，引起管腔狭窄或闭塞，导致远端脑组织缺血、缺氧而坏死或动脉粥样硬化形成的斑块掉落形成血栓，随血液运行阻塞血管，引起相应供血区脑组织坏死；②心源性栓塞型：心脏的附壁血栓脱落，阻塞血管；③小动脉闭塞型：多由高血压、糖尿病等导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，导致管腔闭塞产生腔隙性病变；④其他病因型；⑤不明原因型

急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成。治疗时间窗为6小时。（超过治疗时间窗，还会产生再灌注损伤）

实验室检查：①CT：通常在起病24小时后逐渐可见与闭塞血管一致的低密度灶，并能显示周围水肿程度。②MRI：可清晰显示早期梗死、小脑及脑干梗死等，梗死数小时即可出现T1低信号、T2高信号病灶；DWI（弥散加权像）在发病2小时（甚至数分钟）内即可显示缺血病变；③血管病变检查：主要包括颈部血管超声、经颅多普勒（TCD)、磁共振血管造影（MRA)、CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA)

治疗

（1）卒中一级预防

（主要是在发病前控制脑卒中的病因与危险因素）

①防治高血压；②防治心源性脑卒中；③防治糖尿病；④防治高脂血症；⑤健康饮食与生活方式

（2）卒中二级预防

（主要是防止发病期疾病的进行或减缓疾病发展的主要措施；早发现、早诊断、早预防）

①他汀类药物；②抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等；③可加胃药（如拉唑类药物）

（3）卒中三级预防

对已患中风的病人，早期、超早期治疗，降低致残程度，清除和治疗危险因素，预防其多发。

溶栓治疗（急性期）

①溶栓药物

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)和尿激酶（UK）为我国目前使用的主要溶栓药。

②??rt-PA静脉溶栓适应症：缺血性脑卒中导致的神经功能缺损；症状持续＜4.5小时；年龄≥18。

??UK静脉溶栓适应症：有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；症状出现＜6小时；年龄18~80岁；意识清楚或嗜睡；脑CT无明显早期脑梗死低密度改变。

③??禁忌症：近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；可疑蛛网膜下腔出血；近一周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；血压升高，收缩压≥mmHg，或舒张压≥mmHg；活动性内出血；急性出血倾向，包括血小板计数低于×10^9/L或其他情况；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；已口服抗凝剂者，INR＞1.7或PT＜15秒；目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT、或恰当的Xa因子活性测定等）；血糖＜2.7mmol/L；CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）

（二）、出血性脑卒中

出血性脑卒中是由于多种因素导致脑血管或蛛网膜下腔内血管破裂，血液从破裂的血管直接进入脑组织引起脑水肿，脑组织受压、推移、软化、坏死，或进入蛛网膜下腔引起脑血管痉挛、脑缺血、脑水肿及受损脑组织的软化。

出血性脑卒中可分为两大类：

1、脑出血

是指非外伤性脑血管自发性破裂所致的脑实质内出血。高血压是最常见的病因。临床表现以突发头痛、呕吐、意识障碍伴局灶性神经功能障碍为特点。

临床表现

以50岁以上高血压患者多见，男性略多；情绪激动和过度用力时发生；急性起病，症状在数分钟至数小时达高峰；表现为剧烈头痛、头晕、呕吐、昏迷等全脑症状和肢体瘫痪、失语等局灶神经缺失定位症状。

（1）壳核出血（内囊外侧型）

①典型对侧三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲。部分病例有同向偏视，“看病灶”

②出血量大30ml时有意识障碍

③优势半球受累有失语

（2）丘脑出血（内囊内侧型）

①症状取决于出血量和局限的范围

②局限于丘脑有三偏征，感觉障碍较重

③如累及下丘脑可引起中枢性高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等

（3）脑干出血（脑桥最常见，中脑偶见，延髓罕见）

①突发头晕、呕吐、眩晕、交叉性瘫痪（如病侧周围性面瘫、对侧肢体中枢性瘫痪）

②大量出血（5ml）可昏迷、针尖样瞳孔、吐咖啡样内容物、中枢性高热、中枢性呼衰，多于48h内死亡

（4）小脑出血

①有眩晕、频繁呕吐、后枕剧痛、平衡障碍但无瘫痪。

②出血量大时，尤其是小脑蚓部出血，12-24h可因枕骨大孔疝而致死亡（血肿压迫脑干）。

③发生率低，但致残率高

（5）脑叶出血（皮质下白质出血，依次为顶叶-颞叶-枕叶-额叶）

①老年人多由脑动脉硬化、淀粉样变引起，青壮年多由脑动脉畸形引起

②有头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的定位症状

实验室检查

CT是脑出血首选的检查：边界清楚的高密度影

MRI：不如CT敏感，但对脑干出血、脑血管畸形、脑肿瘤比CT敏感。

治疗

（1)一般治疗

①保持安静，少搬动；②生命体征监护；③保持气道通畅；④建立静脉通道，营养、水电解质平衡；⑤纠正高血糖、高热；⑥防止并发症，如泌尿系感染、肺炎、褥疮

(2)减轻脑水肿、降低颅内压

①控制液体量，头部抬高，吸氧，镇静；②脱水甘露醇-ml3-4次/日静滴，交替使用速尿20mgIVq12h，或静滴白蛋白。

（3）控制血压

控制在（-/90-mmHg）之内。不可降压太低。

2、蛛网膜下腔出血

指颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，原发性的是脑底或脑表面血管破裂，血液流到蛛网膜下腔，继发性的是脑内血肿穿破脑组织，流入蛛网膜下腔。

病因

（1）颅内动脉瘤（最常见）

（2）血管畸形

体征

以脑膜刺激征为主（颈强直，kernig征，Brudzinski征）

并发症：

（1）再出血：20%动脉瘤患者2周内发生，病情稳定后再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷。

（2）迟发性脑血管痉挛：4－15天，高峰期7－10天，可引起脑梗死，出血意识障碍和神经定位征。

（3）脑积水：1周内约15%-20%患者发生急性脑积水。

实验室检查

（1）头颅CT

首选，珠网膜下腔高密度影（脑池、脑沟、外测裂）

（2）脑脊液检查（发病12h后）

均匀血性，压力增高，注意有诱发脑疝可能

（3）MRI

可以检查出小动静脉畸形

治疗

（1）降低颅压–脱水降颅压：常用20%甘露醇、速尿和白蛋白（2）止血药–氨基己酸4-6g+0.9%NSmlVDbid

（3）防治脑血管痉挛–尼莫地平

(4）手术治疗：手术夹闭或介入栓塞动脉瘤

（三）耳石症（良性位置性阵发性眩晕）

是指头部迅速运动至某一特定头位时出现的短暂阵发性发作的眩晕和眼震。正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳内被称作为内淋巴的液体里游动，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机体发生强烈性眩晕，时间一般较短，数秒至数分钟，可周期性加重或缓解。病程时间长短不一。

病因

一般可分为两类，一类为特发性称之为耳石病，另一类为继发性，继发于梅尼埃病、突聋、病毒性迷路炎、内听道动脉缺血、偏头疼、头部外伤、中耳和内耳术后，人工耳蜗术后，耳毒性药物损害，耳硬化症，慢性中耳炎及颈性眩晕等，上述各种疾病导致了半规管的炎症或缺血损伤而致耳石脱落。

治疗

1、手法复位

（1）Epley复位法（针对后半规管耳石症）

以右后半规管的BPPV患者为例，进行Epley手法复位。首先将病人头转向右侧45°，每个体位在30s左右，30s后将病人头后仰，颈部向后伸展，头部与桌面成15-30°，此时头向后躺下，脱落耳石向共同小脚移动；等待30s，头转向左侧°，仍保持颈部向后伸展，头部与桌面度数为30°，此时头转向对侧，脱落耳石会进入共同小脚内；头继续向左侧转动，直到脸朝向地面，此时脱落耳石开始进入椭圆囊中；同样等待30s，并回到坐直位置，此时脱落耳石聚集在椭圆囊内，复位成功。

（2）Barbecue翻滚法(针对水平半规管耳石症):

①患者坐于治疗台上,在治疗者帮助下迅速平卧，头向健侧扭转90°;②身体向健侧翻转，使面部朝下;③继续朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧;④坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。

(四）面瘫

1、周围性面瘫

面神经或者面神经核以下的部位受损伤，面部瘫痪较完全，主要出现病灶同侧全部面积瘫痪，从上到下表现为患者不能皱眉、眼睛闭不住、眼睛的角膜反射消失、鼻唇沟变浅、不能鼓腮、不能吹口哨、口角下垂。一般多见于受凉以后，耳部或者脑膜感染导致周围性面瘫，如果患者较严重，会出现舌前2/3味觉，即对酸甜苦辣的敏感度下降，甚至部分患者会出现听觉过敏，上述均为周围性面瘫的体征。

周围性面瘫治疗

（1）急性期以改善局部血液循环，减轻面神经水肿，缓解面神经受压为主。

皮质类固醇激素（强的松、地塞米松等）、抗病毒药物（阿昔洛韦等）、改善微循环药物、神经营养药物（维生素B1/B12）。

（2）恢复期可辅以理疗、针灸等，促进神经功能恢复治疗。

2、中枢性面瘫

面神经核以上的中枢部分出现问题,受损以后主要出现病变对侧颜面以下部位的肌肉麻痹，如鼻唇沟变浅、漏齿时口角下垂,多见于脑血管病、肿瘤或者脑炎疾病。

中枢性面瘫治疗

中枢性面瘫要针对病因进行治疗，常见的病因是缺血性脑血管病，脑梗塞，脑血栓形成，短暂性脑缺血发作造成的，要给予抗血小板聚集，活血化瘀，改善循环，营养神经，扩张血管等治疗，还需要积极的二级预防，控制动脉硬化，监测血压，血脂，血糖，可以配合针灸，理疗，按摩，热敷，促进患者面肌功能的恢复。

中枢性面瘫也有可能和颅内肿瘤，颅内占位有一定关系，可以行头颅CT，头颅核磁共振检查，必要时手术治疗或者放化疗治疗。中枢性面瘫，如果和脑炎，脑膜炎，颅内感染有一定关系，可以给予抗病毒，抗感染治疗。

（五）帕金森综合征

帕金森病(PD)又名震颤麻痹，是一种常见的中老年人神经系统变性疾病。主要病变在黑质和纹状体。震颤、肌强直及运动减少是本病的主要临床特征。帕金森病(PD)又名震颤麻痹，是一种常见的中老年人神经系统变性疾病。主要病变在黑质和纹状体。震颤、肌强直及运动减少是本病的主要临床特征。帕金森病是老年人中第四位最常见的神经变性疾病。

典型症状：

①震颤

常为首发症状，占PD80%。特点为静止性震颤主动运动时不明显。多由一侧上肢的远端其他手指其他开始，然后逐渐扩展到同侧下肢及对侧上、下肢。下颌、口唇、舌头及头部一般均最后受累震颤较为粗大，频率为4-8次/s4-8Hz，能为意识暂时控制但不持久，激动及疲劳时加重，睡眠时消失。

②肌强直

PD患者的肌强直是由于锥体外系性肌张力增高，促动肌与拮抗肌的肌张力都有增高被动运动关节时始终保持增高阻力类似弯曲软铅管的感觉、故称“铅管样强直”；如部分患者合并有震颤，则在伸屈肢体时可感到在均匀的阻力上出现断续的停顿，如齿轮在转动一样，称为“齿轮样强直”。由于肌张力增高及不平衡常表现姿势的异常：呈头部前倾，躯于前弯上肢前臂内收，肘关节屈曲，腕关节直，掌指关节屈曲的特殊姿势。老年患者肌强直可引起关节疼痛，是由于肌张力增高使关节的血供受阻所致。

③运动迟缓

是PD中基底节功能不全的特征性症状，严重时呈现为运动不能。

表现各种动作缓慢，如系鞋带穿衣、剃须刷牙等动作缓慢或困难。面部表情少瞬目动作减少甚至消失称为“面具脸”。

起步困难克服惯性的能力下降，停止运动困难，改变运动姿势困难一旦迈开脚步的小步伐，双足擦地而行，称“小步态”越走越快，缺乏伴随的双臂摆动，躯干前冲，不能立即停止称“慌张步态”。遇障碍时步履踌躇或暂停步，以小步幅连同头部、躯干一起转身绕弯。

语言障碍可表现为发音低、构音不清、口吃或重复语言，称为“慌张语言”

写字时颤抖歪曲、行距不匀、越写越小，称为“小写症”。

这些特征性的运动不良亦可表现为吞咽困难，咀嚼缓慢可表现为紧张或激动，突然发生一切动作停顿，有如冻僵，称为冻结现象，短暂即过。与之相反出现反常运动，即短暂解除少动现象而表现正常活动，在罕见情况下如应急状态也有显著有效的运动称为矛盾运动。开-关现象，系突然的活动不能和突然的活动自如特殊体征可有反复轻敲眉弓上缘可诱发眨眼不止两眼球向上同向凝视及会聚运动受限，即动眼危象多见于脑炎后及药源性帕金森综合征。

④自主神经功能障碍

⑤精神障碍（常见为抑郁症）

治疗：

1、药物治疗

（1)早期轻型患者以预防病情进展的干扰治疗。MAO-B抑制药+维生素E（DATATOP方案）：如司来吉兰口服+维生素E口服。

（2）早期发病年轻者无运动迟缓者首选方案。抗胆碱能药或加金刚烷胺类：

①苯海索小剂量开始逐渐增至用药量，但不超过4mg/天口服。

②苯海索+金刚烷胺口服。

（3）病情进展上述方案无效可选用低剂量复合L-Dopa+DA受体激动剂：左旋多巴/卡比多巴（卡比多巴10mg、左旋多巴mg）+溴隐亭口服，应用3～4年，根据病情可向L-Dopa控释剂+DA受体激动剂过度以防止运动障碍副作用。

2、康复治疗

CHAPTER03

第3章节常用方剂

一、补阳还五汤

补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。

二、归脾汤

归脾参芪术姜草，当归龙眼枣木香，茯神远志酸枣仁，益气补血心脾强。

三、天麻钩藤饮

天麻钩藤石决明，杜仲牛膝桑寄生，栀子黄芩益母草，茯神夜交安神宁。

四、半夏白术天麻汤

半夏白术天麻汤，苓草橘红大枣姜，眩晕头痛风痰证，热盛阴亏切莫尝。

CHAPTER04

第4章节其他

1、肌力分级：

一般将肌力分为以下0--5级，共六个级别：

0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。

1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。

2级肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。

3级肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。

4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。

5级肌力正常。

2、常用降压药

1.利尿降压药：

（1）噻嗪类：如氢氯噻嗪等

（2）潴钾利尿剂：氨苯蝶啶，阿米洛利

（3）醛固酮拮抗剂：螺内酯等

（4）袢利尿剂：呋塞米等

2.交感神经抑制药

（1）中枢性降压药：如可乐定、利美尼定等。

（2）神经节阻断药：如樟磺咪芬等。

（3）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：如利血平、胍乙啶等。

（4）肾上腺素受体阻断药：如普萘洛尔等。

3.肾素-血管紧张素系统抑制药

（1）血管紧张素转换酶(ACE)抑制药：如培哚普利（长效）、卡托普利（短效）等。

（2）血管紧张素Ⅱ受体阻断药：如氯沙坦坎地沙坦等。

（3）肾素抑制药：如雷米克林等。

4.钙通道阻滞剂：

（1）二氢吡啶类：硝苯地平（短效），左旋氨氯地平（长效）等

（2）非二氢吡啶类：地尔硫卓，维拉帕米等

5.血管扩张药：如肼屈嗪和硝普钠等。

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